Forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter

DatoFOR-1998-06-18-590
DepartementHelse- og omsorgsdepartementet
PublisertI 1998 724 (Merknader)
Ikrafttredelse01.07.1998
Sist endretFOR-2011-12-16-1396 fra 01.01.2012
EndrerFOR-1996-09-27-919
Gjelder forNorge
HjemmelLOV-1997-02-28-19-§5-4, LOV-1997-02-28-19-§5-7, LOV-1997-02-28-19-§5-8
Kunngjort
Rettet12.09.2009 (Merknader), 10.05.2013 (Merknader)
KorttittelForskrift om trygderefusjon for leger m.v.

Kapitteloversikt:

Hjemmel: Fastsatt av Sosial- og helsedepartementet (nå Helse- og omsorgsdepartementet) 18. juni 1998 med hjemmel i lov av 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd § 5-4 fjerde ledd, § 5-7 femte ledd og § 5-8 femte ledd.
EØS-henvisninger: EØS-avtalen vedlegg VII nr. 4 (direktiv 93/16/EØF endret ved direktiv 97/50/EF, direktiv 98/21/EF, direktiv 98/63/EF, direktiv 99/46/EF og direktiv 2001/19/EF).
Endringer: Merknader ajourført 4 okt 2001 iht. brev fra SHD av 28 sept 2001. Endret ved forskrifter 18 jan 1999 nr. 135, 25 mai 2001 nr. 541, 17 des 2001 nr. 1463, 1 sep 2003 nr. 1111, 19 des 2005 nr. 1654, 21 juni 2006 nr. 675, 25 nov 2008 nr. 1265, 24 juni 2010 nr. 968, 16 des 2011 nr. 1396.

Kap. I. Om rett til trygderefusjon

§ 1.Folketrygden yter stønad for undersøkelse og behandling hos lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut i følgende tilfeller:
1.Vedkommende yrkesutøver har fastlegeavtale med kommunen eller avtale med kommunen eller individuell driftsavtale med regionalt helseforetak. Yrkesutøver med fastlegeavtale må i tillegg ha gjennomført minst tre års veiledet tjeneste eller være under veiledning, jf. forskrift 19. desember 2005 nr. 1653 om veiledet tjeneste for å få adgang til å praktisere som allmennlege med rett til trygderefusjon § 3 flg.
2.Ved nødvendig sykebesøk utenom ordinær arbeidstid av fastlønnet kommunelege.
3.Legen deltar i kommunalt organisert legevakt. Slik deltakelse gir ikke rett til trygderefusjon for annen pasientbehandling.
4.Legen yter øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7.
5.Ved pasientbehandling hos utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner etter departementets bestemmelse.
0Endret ved forskrifter 25 mai 2001 nr. 541 (i kraft 1 juni 2001), 17 des 2001 nr. 1463 (i kraft 1 jan 2002), 19 des 2005 nr. 1654 (i kraft 1 jan 2006), 24 juni 2010 nr. 968 (i kraft 1 juli 2010).
§ 2.Folketrygden yter i en overgangsperiode stønad for undersøkelse og behandling hos lege og spesialist i klinisk psykologi som har hatt rett til trygderefusjon etter 1. januar 1993, og som har opprettholdt retten fram til forskriftens ikrafttredelse:
1.Ved pasientbehandling hos yrkesutøver som har fylt 62 år før 1. juli 1998.
2.Ved pasientbehandling hos spesialist i psykiatri eller klinisk psykologi.
0Endret ved forskrift 18 jan 1999 nr. 135 (i kraft 1 jan 1999), 25 mai 2001 nr. 541 (i kraft 1 juni 2001), 24 juni 2010 nr. 968 (i kraft 1 juli 2010).
§ 3.Den private praksis som nevnt i § 2 må tilfredsstille følgende krav:
1.Virksomheten må være meldt til kommune eller regionalt helseforetak, jf. helsepersonelloven § 18.
2.Virksomheten må være drevet i egnede lokaler fra et fast kontor med nødvendig utstyr og standard og representere et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen.
0Endret ved forskrifter 17 des 2001 nr. 1463 (i kraft 1 jan 2002), 24 juni 2010 nr. 968 (i kraft 1 juli 2010).
§ 4.Yrkesutøver med fastlegeavtale eller individuell driftsavtale med regionalt helseforetak, som nevnt i § 1 pkt. 1, opprettholder rett til trygderefusjon ved opphør av fastlegeavtale/driftsavtale såfremt de vil falle inn under bestemmelsen i § 2.

Lege og spesialist i klinisk psykologi som nevnt i § 2 opprettholder rett til trygderefusjon ved flytting av praksis.

Retten til trygderefusjon etter første og andre ledd faller likevel bort ved avbrudd i praksis som ikke omfattes av bestemmelsene i § 5.

0Endret ved forskrifter 25 mai 2001 nr. 541 (i kraft 1 juni 2001), 24 juni 2010 nr. 968 (i kraft 1 juli 2010).
§ 5.Lege og spesialist i klinisk psykologi som nevnt i § 2 opprettholder rett til trygderefusjon i inntil 1 år ved midlertidig avbrudd i praksis som skyldes sykdom, fødsel/adopsjon og kortvarig videreutdanning.

Rett til trygderefusjon opprettholdes i inntil 3 år dersom det er tilsatt vikar ved avbrudd i praksis på grunn av langvarig sykdom, omsorg for barn og langvarig videreutdanning.

0Endret ved forskrifter 25 mai 2001 nr. 541 (i kraft 1 juni 2001), 24 juni 2010 nr. 968 (i kraft 1 juli 2010).
§ 6.Rett til trygderefusjon gis til den som tjenestegjør/vikarierer for lege, spesialist i klinisk psykologi eller fysioterapeut som nevnt i § 1 nr. 1 og for lege og spesialist i klinisk psykologi som nevnt i § 2. Vikarens praksisomfang må ligge innenfor samme rammer som praksisinnehaverens praksisomfang. For vikar for yrkesutøver som nevnt i § 2 må følgende vilkår være oppfylt:
1.Praksisinnehaver har permisjon etter § 5.
2.Praksisinnehaver driver ikke selv privat praksis i samme tidsrom.

Retten til trygderefusjon gjelder for vikaren i den perioden vikariatet pågår.

For yrkesutøvere som nevnt i § 2 kan det bare godkjennes trygderefusjon for en vikar for praksisinnehaver.

0Endret ved forskrifter 25 mai 2001 nr. 541 (i kraft 1 juni 2001), 24 juni 2010 nr. 968 (i kraft 1 juli 2010).

Kap. II. Søknad, klage

§ 7.Det organ som Helsedirektoratet bestemmer, avgjør om den enkelte lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut fyller vilkårene for rett til refusjon fra folketrygden, jf. kap. 1. I tvilstilfeller fattes avgjørelsen på grunnlag av uttalelse fra Fylkesmannen. Om det foreligger tvil om vilkårene er oppfylt, må vedkommende selv legge frem nødvendig dokumentasjon.
0Endret ved forskrifter 1 sep 2003 nr. 1111, 21 juni 2006 nr. 675 (i kraft 1 juli 2006), 25 nov 2008 nr. 1265 (i kraft 1 jan 2009), 16 des 2011 nr. 1396 (i kraft 1 jan 2012).
§ 8.Vedtak etter § 7 kan påklages til det organ som Helsedirektoratet bestemmer.
0Endret ved forskrifter 21 juni 2006 nr. 675 (i kraft 1 juli 2006), 25 nov 2008 nr. 1265 (i kraft 1 jan 2009).

Kap. III. Ikrafttredelse

§ 9.Denne forskrift trer i kraft 1. juli 1998.

Fra samme tidspunkt oppheves forskrift av 27. september 1996 nr. 919 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter.

Merknader

Til § 1

Bestemmelsen omfatter leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som har refusjonsrett. Den enkelte yrkesutøvers refusjonsrett er ikke avgrenset geografisk eller i omfang.

I henhold til bestemmelsens pkt. 2 har fastlønnede kommuneleger som foretar nødvendige sykebesøk utenom arbeidstid, rett til refusjon fra trygden for denne virksomheten. Privatpraksis for øvrig gis ikke refusjon.

Retten til trygderefusjon for kommunalt organisert legevakt, jf. bestemmelsens pkt. 3, gjelder sykebesøk/konsultasjoner under legevakt, altså ikke oppfølging, kontroller etc.

Det fremgår av bestemmelsens pkt. 4 at øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7, godtgjøres uavhengig av legens status for øvrig. I helsepersonelloven § 7 heter det at «helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig». Dette vil i praksis dreie seg om akutt behov for legehjelp og legen må anføre på legeregningen at det gjelder øyeblikkelig hjelp. Leilighetsvis legehjelp til for eksempel naboer, kjente, familie mv. omfattes ikke uten videre av bestemmelsen om øyeblikkelig hjelp.

Etter pkt. 5 vil det bli ytt refusjon til utdanningskandidater og lærere ved visse undervisningsinstitusjoner etter søknad til departementet fra institusjonen. For å kunne fungere som lærer, det vil si som seminarleder, veileder eller for eksempel egenbehandler, forutsettes det at man utøver et visst minimum av behandlervirksomhet. Lærer og kandidat kan imidlertid ikke framsette krav om refusjon for behandlingen av de samme pasientene.

Til § 2

Bestemmelsen omfatter overgangsordninger for yrkesutøvere som ved forskriftens ikrafttreden har rett til trygderefusjon for avtaleløs praksis.

Pkt. 1 omfatter lege og spesialist i klinisk psykologi som har fylt 62 år før denne forskrift trer i kraft.

Retten til trygderefusjon for allmennpraktiserende lege med avtaleløs praksis, falt bort som følge av at fastlegeordningen ble iverksatt 1. juni 2001.

Etter pkt. 2 gis spesialister i psykiatri og psykologi med avtaleløs praksis inntil videre fortsatt rett til trygderefusjon.

Til § 3

Bestemmelsen omfatter praksis som nevnt i § 2.

I henhold til pkt. 1 må virksomheten være meldt i samsvar med lov og forskrift.

I henhold til pkt. 2 kreves det at praksis utøves fra lokaler som er innredet med nødvendig utstyr til formålet. Det kan gjelde virksomhet som drives fra eget kontor (herunder i egen bolig), fra leiet kommunalt kontor eller fra leiet kontor i sykehus.

Hvorvidt angjeldende praksis utøves fra lokaler som er innredet med nødvendig utstyr til formålet, er det fylkeslegen som må ta stilling til.

Den private praksis må være åpen for allmennheten.

Det kreves at utøver enten ved fastsatt åpningstid eller ved et system for timebestilling kan dokumentere at praksisen er åpen for allmennheten.

Virksomheten kan ikke anses «åpen for allmennheten» dersom den utelukkende er rettet mot en begrenset og/eller spesiell gruppe personer.

Virksomheten må også representere et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen. Virksomheten kan ikke anses å være et kontinuerlig tilbud hvis for eksempel vedkommende lege bare periodevis praktiserer ved et legesenter.

Dersom det er tvil om en avtaleløs praksis fyller de nevnte vilkårene, må saken forelegges Fylkesmannen som skal gi uttalelse i saken.

Til § 4

Yrkesutøver som nevnt i § 2 opprettholder rett til trygderefusjon ved flytting av praksis. Dette gjelder bare så lenge yrkesutøveren ikke mister retten på grunn av avbrudd i praksis, jf. § 5.

Til § 5

Bestemmelsen i første ledd omfatter tilfeller hvor det foreligger lovbestemt rett til permisjon etter arbeidsmiljøloven.

I annet ledd gis det uttømmende regler for under hvilke andre forhold yrkesutøver uten driftsavtale opprettholder retten til trygderefusjon.

Begrensningene i bestemmelsen omfatter ikke yrkesutøver som nevnt i § 1 pkt. 1.

Til § 6

Lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut som nevnt i § 1 epkt. 1 og § 2 kan ta inn vikar ved midlertidig avbrudd i praksis. Vikaren overtar dennes rett til refusjon i den avtalte vikarperioden. Rettighetsinnehaver kan ikke selv praktisere for trygdens regning i samme periode, med unntak for yrkesutøver med fastlegeavtale/driftsavtale som avtaler bruk av vikar i deltidspermisjon med kommunen eller fylkeskommunen. I forståelse med kommunen/fylkeskommunen kan derfor vikar i deltidspermisjon få trygderefusjon samtidig som rettighetsinnehaver opprettholder sin refusjon, for eksempel 50 prosent hver. Rettighetsinnehaver og vikar i deltidspraksis kan ikke utløse refusjon for samme tidspunkt, det vi si samme dato og klokkeslett. Vikarens rett til trygderefusjon bortfaller når den avtalte vikarperioden utløper.

Vikar i deltidspraksis kan ikke utvide praksisen til heltidspraksis.

Det er viktig at lege, spesialist i klinisk psykologi og fysioterapeut melder fra til Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer om avbrudd i praksis, for å unngå senere tvil om rett til trygderefusjon.

Til § 7

Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer avgjør om vilkårene for rett til refusjon foreligger. Vedkommende må selv legge frem dokumentasjon som viser at vilkårene for refusjon er til stede, for eksempel ved kopi av avtale/ansettelsesforhold mv. Er Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer likevel i tvil, kan saken forelegges for Fylkesmannen. Fylkesmannen skal vurdere den tilsynsmessige siden ved virksomheten, dvs. hvorvidt virksomheten tilfredsstiller kravene som følger av § 3 om nødvendig utstyr og standard (herunder egnede lokaler), samt om den private praksis representerer et åpent og kontinuerlig helsetilbud til befolkningen. I saker der det er tvil om virksomheten er drevet som forutsatt i § 3 nr. 2, fatter Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer avgjørelsen på grunnlag av uttalelse fra Fylkesmannen.

Til § 8

Ved avslag må det vises til klageadgangen. Vedtaket kan påklages til det organ som Helsedirektoratet bestemmer innen 3 uker fra det tidspunkt underretning om vedtaket er mottatt, jf. forvaltningsloven § 28 første ledd. 

0Merknadene endret ihht endringsforskrift av 25. mai 2001 nr. 541 ved brev fra Sosial- og helsedepartementet av 28 sep 2001. Endret ved forskrift 21 juni 2006 nr. 675 (i kraft 1 juli 2006). Endret ved e-post fra Helse- og omsorgsdepartementet av 8 jan 2009. Endret ved forskrift 24 juni 2010 nr. 968 (i kraft 1 juli 2010). Endret i forbindelse med endringsforskrift 17. januar 2013 nr. 61.