Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften)

DatoFOR-2000-12-01-1208
DepartementHelse- og omsorgsdepartementet
PublisertI 2000 2562 (Merknader)
Ikrafttredelse01.01.2001
Sist endretFOR-2015-04-10-339 fra 01.11.2015
EndrerFOR-1997-06-27-654
Gjelder forNorge
HjemmelLOV-1999-07-02-63-§1-2, LOV-1999-07-02-63-§2-1b, LOV-1999-07-02-63-§2-2, LOV-1999-07-02-63-§7-2
Kunngjort
Rettet01.01.2016 (Merknader)
KorttittelPrioriteringsforskriften

Kapitteloversikt:

Hjemmel: Fastsatt ved kgl.res. 1. desember 2000 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 1-2 første ledd, § 2-1b sjette og syvende ledd, § 2-2 femte ledd og § 7-2 annet ledd. Fremmet av Sosial- og helsedepartementet (nå Helse- og omsorgsdepartementet).
Endringer: Endret ved forskrifter 18 des 2001 nr. 1577, 7 juli 2004 nr. 1121, 21 juni 2006 nr. 694, 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833, 5 des 2008 nr. 1281, 30 juni 2011 nr. 703, 16 des 2011 nr. 1255, 16 des 2011 nr. 1396, 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229.
Rettelser: 12.02.2009 (Merknader), 10.05.2013 (Merknader), 01.01.2016 (Merknader).

Kapittel I - Prioritering av spesialisthelsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121.
§ 1.(Opphevet)
0Opphevet ved forskrift 16 des 2011 nr. 1255 (i kraft 1 jan 2012).
§ 2.Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd, når:

a)pasienten, med det unntaket som er nevnt i § 3 andre ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og
b)de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Med forventet nytte av helsehjelpen menes at kunnskapsbasert praksis tilsier at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert helsehjelp kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av helsehjelpen.

0Endret ved forskrifter 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833, 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).
§ 2a.Prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra alvorlighets- og hastegrad. I prioriteringen av pasienter skal det legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes.

0Tilføyd ved forskrift 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).
§ 3.Helsehjelp i utlandet på grunn av manglende kompetanse i Norge

En pasient som har rett til nødvendig helsehjelp, men som ikke kan få helsehjelp fordi behandling ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode, har rett til helsehjelp i utlandet, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b femte ledd. Det er en forutsetning at helsehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode og at pasientens tilstand og den aktuelle behandlingen tilfredsstiller kravene i § 2.

I spesielle tilfeller kan enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilfeller få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet selv om vilkårene i § 2 ikke er oppfylt.

I denne paragrafen menes med:

eksperimentell behandling: udokumentert behandling som ikke er ledd i kontrollerte undersøkelser, og hvor virkning, risiko og bivirkninger er ukjent eller ufullstendig klarlagt.

utprøvende behandling: behandling som utprøves som ledd i en vitenskapelig studie, men der kravene til fullverdig dokumentasjon i forhold til etablert behandling ennå ikke er tilfredsstillende.

sjeldne sykdomstilstander: sykdommer eller sykdomstilstander som forekommer så sjelden og/eller er så spesielle, at det ikke er bygget opp noe nasjonal kompetanse.

Manglende kapasitet i spesialisthelsetjenesten gir ikke rett til behandling i utlandet etter denne bestemmelsen. Rett til behandling omfatter ikke forsendelse av laboratorieprøver for analyse ved utenlandsk tjenesteyter uten som ledd i behandling i utlandet.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).
§ 4.Vurdering av og fastsettelse av frist for nødvendig helsehjelp

Den som er forpliktet til til å foreta en vurdering av en pasient etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2, skal vurdere om pasienter som henvises oppfyller vilkårene i § 2 og eventuelt i § 3. Dersom en pasient har rett til nødvendig helsehjelp, skal det fastsettes en frist, for når faglig forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten senest må yte helsehjelp til vedkommende pasient for å oppfylle pasientens rettighet. Ved fristfastsettelsen skal prioritering gjøres etter § 2 a.

0Endret ved forskrifter 18 des 2001 nr. 1577 (i kraft 1 jan 2002), 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 3), 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833, 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).
§ 4a.Særskilt fristregel for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet

Fristen for oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp som nevnt i § 4 første ledd annet punktum, skal ikke overstige 65 virkedager for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet. Fristen regnes fra den dato det er vurdert at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

0Tilføyd ved forskrift 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), endret ved forskrift 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).
§ 5.Informasjonsplikten

Den som har foretatt vurderingen av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, eventuelt om pasienten har rett til helsehjelp i utlandet etter § 3, skal skriftlig informere pasienten om resultatet av vurderingene. Det skal også gis informasjon om retten til en ny vurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3 og klageretten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2, herunder om klagefrist og klageinstans.

Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp skal det presiseres om fristen etter § 4 eller § 4a gjelder oppstart av utredning eller behandling.

Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal pasienten også få informasjon om sted og tidspunkt for oppmøte. Dersom det er mulig skal pasienten få oppgitt en time for behandling eller utredning.

Dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp skal pasienten også få informasjon om at spesialisthelsetjenesten skal kontakte HELFO ved fristbrudd eller forventet fristbrudd, jf. § 6, og at HELFO i så fall vil kontakte pasienten.

Henvisende instans skal få samme informasjon som pasienten.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).
§ 6.Fristbrudd

Det regionale helseforetaket i pasientens bostedsregion skal sørge for at pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp etter § 2, eller har rett til helsehjelp i utlandet etter § 3, får tilbud om helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten innen den fristen som er fastsatt i medhold av § 4 eller § 4a.

Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tidspunkt for oppstart av utredning eller behandling før fristen for nødvendig helsehjelp senest skal gis, eller tidspunktet senere må endres slik at fristen ikke kan overholdes, eller dersom fristen er oversittet, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b fjerde ledd. Dersom fristen er oversittet kan også pasienten kontakte HELFO.

HELFO skal uten opphold skaffe pasienten et tilbud fra offentlig tjenesteyter eller om nødvendig fra privat tjenesteyter i riket eller om nødvendig i utlandet. Pasienten kan ikke fritt velge tjenesteyter.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 21 juni 2006 nr. 694 (i kraft 1 juli 2006), 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), 5 des 2008 nr. 1281 (i kraft 1 jan 2009), 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).
§ 7.Klagerett

En pasient som er uenig i den vurdering som er foretatt etter § 2, § 2a, § 3, § 4 eller § 4a, eller som mener at det ikke er foretatt slike vurderinger, kan klage til Fylkesmannen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2. Dersom den vurderingen spesialisthelsetjenesten foretar gjelder om pasienten har rett til behandling i utlandet, jf. § 3, kan han klage til den klagenemnda som er omtalt i § 9.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 1 sep 2008), 16 des 2011 nr. 1396 (i kraft 1 jan 2012), 17 jan 2013 nr. 61, 10 april 2015 nr. 339 som endret ved forskrift 29 okt 2015 nr. 1229 (i kraft 1 nov 2015).

Kapittel II - Behandling av klage vedrørende rett til behandling i utlandet og oppnevning av klagenemnd, saksbehandling mv.

0Overskriften tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 27 juni 2008 nr. 740.
§ 8.Klagenemndas kompetanse

Klagenemnda avgjør klage over vedtak etter § 3, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 annet ledd.

Nemnda skal ha en uavhengig stilling og selvstendig avgjørelsesmyndighet. Departementet kan ikke instruere nemnda om skjønnsutøvelse eller avgjørelse i enkeltsaker.

Nemndas vedtak etter første ledd kan ikke påklages.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrifter 27 juni 2008 nr. 740, 17 jan 2013 nr. 61.
§ 9.Sammensetning og oppnevning

Klagenemnda skal bestå av fem medlemmer med personlige vararepresentanter.

Nemnda skal ha tverrfaglig sammensetning. Lederen og dennes vararepresentant skal ha juridisk embetseksamen.

Departementet oppnevner nemndas medlemmer og personlige vararepresentanter for to år om gangen. Det er adgang til å gjenoppnevne medlemmer og vararepresentanter.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 27 juni 2008 nr. 740.
§ 10.Sammensetning av nemnda i den enkelte sak

I avgjørelsen av den enkelte sak skal som hovedregel alle medlemmene delta. Dersom en eller flere ikke kan møte, skal det innkalles vararepresentanter.

I spesielle tilfeller er det tilstrekkelig at nemndas leder og to av de øvrige medlemmene deltar i avgjørelsen.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 27 juni 2008 nr. 740.
§ 11.Saksbehandling i klagesaker

Nemnda treffer avgjørelse med alminnelig flertall. Ved stemmelikhet er møtelederens stemme avgjørende.

Nemndas avgjørelser skal treffes i møte. Det skal føres møteprotokoll. Protokollen skal vise voteringen. Stemmegivningen skal grunngis.

Når særlige forhold tilsier det, kan avgjørelser treffes ved skriftlig saksbehandling, uten at nemnda møtes. Ved skriftlig saksbehandling gir nemndas medlemmer ved påtegning uttrykk for voteringen og begrunnelsen for den.

Nemnda behandler sakene på grunnlag av den skriftlige fremstillingen som er gitt og sakens øvrige opplysninger.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 27 juni 2008 nr. 740.
§ 12.Taushetsplikt

Enhver som deltar i behandlingen av en sak for nemnda har taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13 til § 13e. Overtredelse straffes etter straffeloven § 121.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004).
§ 13.Søksmål

Domstolene kan prøve lovligheten av nemndas avgjørelser. Søksmål rettes mot Staten ved klagenemnda.

0Tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004), endret ved forskrift 27 juni 2008 nr. 740.
§ 14.Endring av denne forskriften

Departementet kan endre denne forskrift.

0Endret ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 4).
§ 15.Overgangsregler

Forskriften får anvendelse på pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten etter 1. september 2004.

Spesialisthelsetjenesten skal sette en individuell frist etter § 4 for rettighetspasienter som har stått seks måneder eller mer på venteliste 1. september 2004.

Klagenemnda som er oppnevnt etter § 9, avgjør også klagesaker over vedtak truffet av Rikstrygdeverket før 1. september 2004 med hjemmel i forskrift 14. januar 1999 nr. 19 om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet, jf. den tidligere gjeldende § 5-22 i folketrygdloven.

0Endret ved forskrifter 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 5), 27 juni 2008 nr. 740.
§ 16.Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2001. Fra samme tidspunkt oppheves forskrift av 27. juni 1997 nr. 654 om ventetidsgaranti.

0Endret ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004, tidligere § 6).

Merknader til de enkelte bestemmelsene:

Merknader til § 1

Bestemmelsen er opphevet. Se forskrift 16. desember 2011 nr. 1255 om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket.

Merknader til § 2

Bestemmelsen angir hvem som har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd. Bestemmelsenes første ledd gir to vilkår som begge må være oppfylt for at pasienten skal ha rett til nødvendig helsehjelp. Det grunnleggende vilkåret følger imidlertid av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b, og det er at pasienten etter en medisinsk vurdering har behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Dersom pasienten vurderes til å ha et medisinsk behov for helsehjelp skal deretter vilkårene i prioriteringsforskriften § 2 vurderes.

Etter prioriteringsforskriften § 2 må for det første pasienten ha forventet nytte av helsehjelpen. Dette er presisert i bestemmelsens andre ledd. Med forventet nytte av helsehjelpen menes at kunnskapsbasert praksis tilsier at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert helsehjelp kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten helsehjelp eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av helsehjelpen. Retten til nødvendig helsehjelp omfatter ikke eksperimentell eller utprøvende behandling. Det er imidlertid i spesielle tilfeller åpnet for at enkeltpasienter med sjeldne sykdomstilstander kan få eksperimentell eller utprøvende behandling i utlandet, se merknad til § 3. Det andre vilkåret er at det foreligger et rimelig forhold mellom kostnadene ved behandlingen og den forbedring av pasientens helsetilstand behandlingen forventes å gi.

Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom en medisinsk vurdering av behov, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene skal vurderes samlet. Etter endringene i spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a første ledd, omfatter begrepet spesialisthelsetjeneste nå også tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Det vil si tjenester med både helsefaglig og sosialfaglig behandling. Under behandlingen av rusreformen fremhevet sosialkomiteen betydningen av at rusmiddelmisbrukere som trenger behandling for sitt rus- og avhengighetsproblem likestilles og gis samme rettigheter som andre pasientgrupper, jf. Innst.O.nr.4 (2003-2004). Samtidig pekte komiteen på at behandlingstilbudet skal være tverrfaglig. Komiteen uttaler blant annet følgende på side 14:

«Komiteen vil særlig peke på at avgjørende for en fremtidig positiv ruspolitisk utvikling vil være at rusmiddelavhengige gis et kvalitativt godt behandlingstilbud med mulighet for både en helsefaglig og sosialfaglig tilnærming, at rusmiddelavhengige i behandling gis pasientstatus på lik linje med andre pasientgrupper, at rusmiddelavhengige gis fri behandling og at de som gruppe og enkeltindivider frigjøres fra det nedverdigende og stigmatiserende klientstempelet de hittil har hatt.»

Bestemmelsen må forstås i lys av denne utvidelsen av begrepet spesialisthelsetjeneste og disse uttalelsene i forarbeidene. Vurderingen av om pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen blir i disse tilfellene en vurdering av forventet nytte av den aktuelle behandlingen (enten behandlingen har et helsefaglig eller hovedsakelig sosialfaglig innhold). Det vil si en vurdering av om det foreligger god dokumentasjon for at den aktuelle behandlingen kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.

Merknader til § 2a

Bestemmelsen tydeliggjør at alvorlighet og hastegrad skal vurderes når det skal settes frist for når helsehjelp senest skal starte for pasienter med rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste. Det følger av bestemmelsen at det i prioriteringen mellom pasienter med rett til nødvendig helsehjelp skal legges vekt på prognosetap med hensyn til livslengde og livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes.

Merknader til § 3

Dersom det regionale helseforetaket ikke kan yte helsehjelp til en pasient som har rett til nødvendig helsehjelp fordi det ikke finnes et adekvat tilbud i riket, har pasienten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b femte ledd rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter utenfor riket. Det er et vilkår etter bestemmelsen at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Begrepet helsehjelp er definert i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav c.

Det fremgår av § 3 første ledd første punktum at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra tjenesteyter i utlandet, dersom adekvat behandling ikke kan utføres forsvarlig i Norge etter akseptert metode. Dersom pasienten kan tilbys adekvat helsehjelp i Norge, vil pasienten ikke ha en rett til å få helsehjelp i andre land etter denne bestemmelsen. Dette gjelder selv om det er utviklet et mulig mer avansert behandlingstilbud i utlandet eller pasienten ønsker behandling etter en metode som ikke tilbys i Norge.

Det må foretas en individuell vurdering av den aktuelle pasientens behov for helsehjelp når det tas stilling til om det foreligger et adekvat behandlingstilbud i Norge. I vurderingen skal det ses hen til internasjonal, vitenskapelig dokumentasjon om behandling av den medisinske indikasjonen.

Det følger av bestemmelsens første ledd andre punktum at det er en forutsetning at helsehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter i utlandet etter akseptert metode. I tillegg må pasientens tilstand og den aktuelle helsehjelpen tilfredsstille kravene i § 2. Det vises til merknadene til § 2. Vurderingen etter § 3, jf. § 2, av om pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, skal vurderes opp mot det aktuelle behandlingsopplegget i utlandet og representativ internasjonal medisin. Dersom nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten har til vurdering eller har besluttet at en behandling eller et legemiddel ikke skal være en del av det norske behandlingstilbudet, vil pasienten ikke har rett til å få dekket utgiftene til slik behandling eller slikt legemiddel etter denne bestemmelsen.

Hovedregelen om at eksperimentell og utprøvende behandling faller utenfor videreføres. Enkeltpersoner innen sykdomsgrupper som er så sjeldne, og/eller så vanskelige og ressurskrevende, at det ikke er bygget opp nasjonal kompetanse, kan unntaksvis få eksperimentell behandling i utlandet. Det legges vekt på hvorvidt det er, eller har vært, praktisk mulig eller ønskelig å gjennomføre kontrollerte studier innen en rimelig tidshorisont. Det presiseres at en pasient kun unntaksvis og i spesielle tilfeller vil kunne få slik behandling i utlandet. Det kreves at pasienten har en mer alvorlig tilstand når det gjelder eksperimentell behandling enn utprøvende behandling. Dette skyldes at det er bedre dokumentasjon for utprøvende behandling enn eksperimentell behandling. Ved vurderingen kan kostnadshensyn tillegges vekt. 

Til de enkelte definisjonene:

a)Ved eksperimentell behandling er avstanden til tilstrekkelig dokumentasjon relativt stor, og man krever som regel dyreforsøk i første omgang for å avgjøre om man skal gå videre med kliniske forsøk. Samfunnet har ansvar for å tilby etablerte og dokumenterte helsetjenester til befolkningen, og alle andre tjenester bør i første omgang gjøres til gjenstand for forskning på grunnlag av godkjente forskningsprotokoller, normalt som klinisk kontrollerte studier. Dette hensynet gjelder både innenlands og utenlands. Undersøkelsene ved eksperimentell behandling legger spesielt vekt på å avklare bivirkninger, maksimal tolerabel dose og behandlingseffekt. I forbindelse med medikamentell utprøving gjelder dette vanligvis fase I- eller fase II-studier.
b)Ved utprøvende behandling ytes samme behandling som ved eksperimentell behandling, men den utføres som ledd i en vitenskapelig kontrollert studie av en lovende behandlingsmetode. I forbindelse med utprøvende medikamentell behandling gjelder dette vanligvis en fase III-studie.
c)Sjeldne sykdomstilstander omfatter sykdommer som er for sjeldne eller spesielle til at det er ansett hensiktsmessig å bygge opp kompetanse, eller sette i gang forsøksstudier, i Norge. Hvor vanskelig og ressurskrevende tilstanden er, skal tillegges vekt. Det bør tas hensyn til hvorvidt det er praktisk mulig å gjennomføre kontrollerte studier innen en rimelig tidshorisont i Norge. Sykdomstilstanden skal vurderes snevert i den forstand at man ikke skal operere med store og generelle sykdomsgrupper, slik som for eksempel kreftsykdommer eller nevrologiske sykdommer.

I de tilfeller det foreligger et tilbud om adekvat helsehjelp i Norge, men pasienten ikke mottar helsehjelpen pga. manglende kapasitet i spesialisthelsetjenesten, vil pasienten ikke ha rett til helsehjelp etter prioriteringsforskriften § 3. Dette er presisert i bestemmelsens siste ledd.

Dersom det regionale helseforetaket ikke har sørget for at en pasient som har rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste får den nødvendige helsehjelpen innen den fastsatte fristen, har pasienten rett til helsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privat tjenesteyter eller tjenesteyter utenfor riket, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b fjerde ledd. Det er HELFO som i slike tilfeller finner et tilbud til pasienten.

I de tilfellene pasienten tilbys adekvat helsehjelp i Norge, men pasienten ønsker å motta tilsvarende helsehjelp fra en tjenesteyter i et annet EØS-land, kan pasienten søke HELFO om refusjon av behandlingsutgiftene etter forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.

Merknader til § 4

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 har pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten krav på å få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang.

Det beror på en konkret helhetsvurdering basert på medisinskfaglig eller tverrfaglig spesialisert skjønn om retten til vurdering er oppfylt i det enkelte tilfellet. Kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 må veie tungt i vurderingen. I tillegg vil det være avgjørende om formålene som begrunner retten til vurdering nås. Pasienten skal sikres adgang til spesialisthelsetjenesten, og man må ha grunnlag for å avgjøre om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Pasientens videre utrednings- og behandlingsbehov skal på bakgrunn av vurderingen kunne planlegges forsvarlig slik at pasienten kan informeres om dette.

Legen som foretar vurderingen av pasienten skal fatte vedtak om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter § 2 eller eventuelt rett til behandling i utlandet etter § 3. Pasienten har rett til behandling som oppfyller nyttekriteriet i forskriftens § 2 første ledd nummer 1. Det nærmere innholdet i retten til nødvendig helsehjelp må altså fastlegges for den enkelte pasienten.

Tidspunktet for oppstart av utredning eller behandling som skal formidles til pasienten innen 10 virkedager, skal settes før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd. Dersom spesialisthelsetjenesten ikke kan gi pasienten et tidspunkt før fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis, eller tidspunktet senere må endres slik at fristen ikke overholdes, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart kontakte HELFO, jf. § 2-1b fjerde ledd.

Oppfyllelsen av fristen skal være en reell start av et pasientforløp uavhengig av om pasientforløpet starter med utredning eller behandling. I mange tilfeller vil behandling og utredning være integrerte deler i et pasientforløp, for eksempel ved at utredning og behandling skjer samtidig eller at pasienten gis flere ulike behandlinger i sekvens. Selv om fristen kun gjelder starten på pasientforløpet skal ventetiden underveis i pasientforløpet være forsvarlig og i tråd med normal medisinsk praksis for det aktuelle pasientforløpet. Dersom man for eksempel har gitt frist til utredning, er det ikke anledning til å sette opp en time kun med en intensjon om å oppfylle fristen, for deretter å la pasienten vente uforsvarlig lenge på det videre pasientforløp. Det er heller ikke slik at en forundersøkelse kan gjelde som oppfylt frist til behandling. Når helsehjelpen igangsettes skal pasienten, selv om det ikke settes juridiske frister for det videre forløp, ha et forsvarlig pasientforløp. Forsvarlighetskravet gjelder hele pasientforløpet. Selv om det ikke er satt spesifikke krav til juridiske frister for hele forløpet, skal pasienten utredes og behandles innen forsvarlig tid.

Merknader til § 4a

Bestemmelsen stadfester en særskilt ventetidsgaranti for barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet.

Bestemmelsens gir en maksimal ventetid for oppstart av helsehjelp i spesialisthelsetjenesten for de som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp. Etter § 4 første ledd annet punktum skal spesialisthelsetjenesten fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient senest skal få nødvendig helsehjelp. For barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet er maksimal ventetid 65 virkedager. Dette er fastsatt med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 syvende ledd første punktum. Fristen på 65 virkedager regnes fra den dato det er vurdert at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp.

Fristen på 65 virkedager er en maksimumsfrist, og endrer ikke på det forhold at spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at pasienten senest skal få oppfylt sin rettighet. Behandlingsfristen skal også for denne gruppen fastsettes på grunnlag av en konkret og individuell vurdering av pasientens tilstand, hvor faglig forsvarlighet vil kunne tilsi at helsehjelpen må gis raskere enn innen 65 virkedager. Maksimumsfristen innebærer at ingen pasienter med rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet skal vente lenger enn 65 virkedager på helsehjelp. De pasientene som trenger helsehjelp raskere, vil fortsatt ha rett til det.

Retten til oppstart av helsehjelp innen 65 virkedager gjelder uavhengig av om pasienten mottar poliklinisk behandling eller døgnbehandling.

Merknader til § 5

Både pasient og henvisende lege skal informeres. Dersom den kommunale helse- og omsorgstjenesten har henvist en pasient til tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk, skal også den kommunale helse- og omsorgstjenesten informeres.

Merknader til § 8

Når en pasient søkte om bidrag til behandling i utlandet etter folketrygdloven § 5-22, ble saken behandlet av Rikstrygdeverket i første instans. Dersom pasienten klaget over vedtaket, ble klagen behandlet av en særskilt klagenemnd etter forskrift om bidrag til behandling i utlandet og om klagenemnd for bidrag til behandling i utlandet. Det følger av første ledd at denne nemnda er videreført med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 7-2 annet ledd.

Tilsvarende bestemmelser om nemndas organisasjon og saksbehandling som de som var nedfelt i bidragsforskriften, er tatt inn i kapittel II i denne forskriften. Nemnda vil være klageinstans for vedtak om rett til behandling i utlandet som er truffet av spesialisthelsetjenesten i forbindelse med vurdering etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 eller i forbindelse med eventuell videre vurdering og behandling etter at 10-/30-dagers fristen er utløpt.

Nemnda er ikke klageinstans for saker om:

1.utenlandsbehandling utløst av forordning (EØF) nr. 1408/71
2.behandlingsreiser til utlandet for spesielle grupper med kroniske sykdommer
3.utprøvende behandlingsforsøk for spesielt fastsatte sykdomsgrupper.

Når det gjelder rådsforordning (EØF) nr. 1408/71 (artikkel 22 nr. 2 annet ledd), gir denne bestemmelsen på nærmere bestemte vilkår borgere som omfattes av EØS-reglene og som har rett til behandling i bostedslandet, rett til å reise til et annet EØS-land for å få nødvendig behandling for en sykdom eller i samband med graviditet eller fødsel, på lik linje med borgere i det aktuelle landet.

For enkelte grupper med kroniske sykdommer er det opprettet et tilbud med organiserte behandlingsreiser til utlandet. Denne ordningen faller således utenfor forskriftens virkeområde. Dette gjelder barn med astma/lungesykdom, leddgikt og psoriasis samt for voksne med revmatiske sykdommer og psoriasis.

Nemnda og dens sekretariat er ikke underlagt departementets alminnelige instruksjonsmyndighet når det gjelder faglige spørsmål.

Merknader til § 9

Etter annet ledd skal klagenemnda være tverrfaglig sammensatt, inkludert medisinsk og juridisk kompetanse. Nemnda skal ha et eget sekretariat. Sekretariatet skal inneha juridisk kompetanse.

Merknader til § 10

Departementet ser det som viktig at alle medlemmene deltar i avgjørelsen av den enkelte sak. Dette for å få et bredest mulig vurderingsgrunnlag sett i forhold til at nemnda skal være tverrfaglig sammensatt. Det kan imidlertid foreligge spesielle tilfeller hvor sykdommens karakter gjør at vedtak må treffes raskt. I slike tilfeller er det hensiktsmessig at det kan treffes vedtak uten at samtlige medlemmer deltar i avgjørelsen. Deltagelse av nemndas leder og to av de øvrige medlemmene/varamedlemmene er derfor tilstrekkelig.

Merknader til § 11

Nemndas avgjørelser treffes som hovedregel i møter. Nemnda kan imidlertid, dersom det finnes påkrevd, avholde telefonmøter eller saksgang med votering pr. post. Dette vil særlig gjelde i hastesaker, hvor det er nødvendig med en rask avgjørelse.

Nemnda skal gjøre en samlet vurdering av saksbehandlingen og av de forutsetninger som er lagt til grunn for de tidligere vurderinger som er gjort i saken. Nemnda må legge vekt på å opplyse saken best mulig og sørge for at saksbehandlingen ivaretar en best mulig faglig oppdatering slik at den kan treffe avgjørelser på bakgrunn av dokumentasjon som ivaretar eventuell ny medisinsk kunnskap.

Dersom klagen, i saker som gjelder klage over avgjørelser etter § 3, også omfatter spesialisthelsetjenestens vurdering av om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp eller fastsettelse av frist etter § 4 eller § 4a, skal nemnda vurdere om disse spørsmålene skal forelegges for Fylkesmannen til uttalelse. Dersom det gjelder en hastesak hvor det er nødvendig med en rask avgjørelse, kan foreleggelse for Fylkesmannen unnlates. I saker der spesialisthelsetjenesten har fastslått at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp, bør klagenemnda legge denne vurderingen til grunn.

For enkelte sykdomsgrupper har Statens helsetilsyn opprettet rådgivende faggrupper. Det er naturlig at disse kan få anledning til å uttale seg om klagesakene.

Nemnda bør offentliggjøre vedtak av prinsipiell betydning. Offentliggjøring skjer på den måte som til enhver tid finnes mest hensiktsmessig. Regler om taushetsplikt må ivaretas på vanlig måte.

Merknader til § 13

Nemndas medlemmer, sekretariatets ansatte og andre som måtte ha befatning med den enkelte sak har taushetsplikt om det de får vite om noens personlige forhold. 

0Merknadene tilføyd ved forskrift 7 juli 2004 nr. 1121 (i kraft 1 sep 2004). Endret ved forskrifter 21 juni 2006 nr. 694 (i kraft 1 juli 2006) og 25 juli 2008 nr. 833 (i kraft 25 juli 2008 og 1 sep 2008). Endret iht e-post fra Helse- og omsorgsdepartementet av 8 jan 2009. Endret ved forskrift 30 juni 2011 nr. 703. Endret uten kunngjøring i forbindelse med endringsforskrift 17. januar 2013 nr. 61. Endret iht e-post fra Helse- og omsorgsdepartementet av 18 des 2015.