Forskrift om offentlige undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser m.m. (jernbaneundersøkelsesforskriften).

DatoFOR-2006-03-31-378
DepartementSamferdselsdepartementet
PublisertI 2006 hefte 5
Ikrafttredelse30.04.2006
Sist endret
EndrerFOR-2002-01-29-122
Gjelder forNorge
HjemmelLOV-2005-06-03-34-§2, LOV-2005-06-03-34-§3, LOV-2005-06-03-34-§4, LOV-2005-06-03-34-§5, LOV-2005-06-03-34-§6, LOV-2005-06-03-34-§7, LOV-2005-06-03-34-§10, LOV-2005-06-03-34-§11, LOV-2005-06-03-34-§16, LOV-2005-06-03-34-§19, LOV-2005-06-03-34-§20, LOV-2005-06-03-34-§21
Kunngjort04.04.2006
KorttittelJernbaneundersøkelsesforskriften

Kapitteloversikt:

Fastsatt av Samferdselsdepartementet 31. mars 2006 med hjemmel i lov 3. juni 2005 nr. 34 om varsling, rapportering og undersøkelse av jernbaneulykker og jernbanehendelser m.m. (jernbaneundersøkelsesloven) § 2, § 3, § 4, § 5, § 6, § 7, § 10, § 11, § 16, § 19, § 20 og § 21. Jf. EØS-avtalen vedlegg XIII nr. 42e (direktiv 2004/49/EF).

Kapittel I. Innledende bestemmelser

§ 1.Virkeområde

Forskriften gjelder jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser med jernbane som omfattes av jernbaneloven.

Kabelbane anses ikke som jernbane etter jernbaneundersøkelsesloven.

§ 2.Myndighetene

Følgende instanser er tillagt myndighet/oppgaver i henhold til denne forskriften:

a)Statens havarikommisjon for transport er undersøkelsesmyndigheten.
b)Statens jernbanetilsyn er tilsynsmyndigheten.
c)Samferdselsdepartementet er departementet.
§ 3.Definisjoner

I denne forskriften menes med:

a)Undersøkelse: Framgangsmåte etter en jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse med henblikk på å forebygge slike ulykker eller hendelser, og som omfatter innsamling og analyse av opplysninger, utarbeidelse av konklusjoner, herunder bestemmelse av årsaker, samt formulering av eventuelle sikkerhetstilrådinger.
b)Årsaker: Handlinger, unnlatelser, hendelser eller omstendigheter, eller en kombinasjon av disse, som fører til jernbaneulykken eller jernbanehendelsen.
§ 4.Begrepet jernbaneulykke og alvorlig jernbanehendelse

I begrepet jernbaneulykke etter jernbaneundersøkelsesloven § 5 inngår definisjonene i direktiv 2004/49/EF artikkel 3 bokstavene k og l.

I begrepet alvorlig jernbanehendelse etter jernbaneundersøkelsesloven § 5 inngår også tekniske feil i de strukturelle delsystemene eller i samtrafikkomponenter i de transeuropeiske jernbanesystemene for høyhastighetstog og konvensjonelle tog.

§ 5.Undersøkelsesmyndighetens oppgave og formål

Undersøkelsesmyndighetens oppgave er å undersøke jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser, med formål å forbedre jernbanesikkerheten og forebygge jernbaneulykker.

§ 6.Undersøkelsesplikt og undersøkelsens omfang

Undersøkelsesmyndigheten skal undersøke jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser.

Undersøkelsesmyndigheten fastsetter selv omfanget av undersøkelsene og framgangsmåten som skal følges ved gjennomføringen av slike undersøkelser. Ved vurderingen skal det bl.a. tas hensyn til prinsippene og målene som er gitt i jernbaneundersøkelsesloven og i denne forskrift, og hvilken lærdom undersøkelsen forventes å gi med tanke på å forbedre sikkerheten.

I beslutningen om det skal gjennomføres en fullstendig undersøkelse skal undersøkelsesmyndigheten bl.a. ta hensyn til:

a)hvor alvorlig jernbaneulykken eller jernbanehendelsen er,
b)om jernbaneulykken eller jernbanehendelsen inngår i en serie av ulykker eller hendelser av betydning for jernbanesystemet som helhet,
c)jernbaneulykkens eller jernbanehendelsens innvirkning på jernbanesikkerheten i EØS-området,
d)anmodninger fra infrastrukturforvaltninger, jernbaneforetak, øvrige jernbanevirksomheter, samt tilsyns- og sikkerhetsmyndigheter eller EØS-stater.

Kapittel II. Varsling og igangsetting av undersøkelse av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser

§ 7.Varsling av jernbaneulykke og alvorlig jernbanehendelse til undersøkelsesmyndigheten

Undersøkelsesmyndigheten mottar varsel om jernbaneulykke og alvorlig jernbanehendelse i henhold til varslings- og rapporteringsforskriften. Undersøkelsesmyndigheten varsler tilsynsmyndigheten.

§ 8.Igangsetting av undersøkelser

Når varsel om jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse er mottatt av undersøkelsesmyndigheten, skal den treffe de tiltak som er nødvendige for å starte undersøkelsen umiddelbart og ikke senere enn én uke etter at den har mottatt varselet.

Kapittel III. Underretning og varsel til parter og myndigheter mv.

§ 9.Rettigheter for dem saken angår

Undersøkelsesmyndigheten fastsetter nærmere hvordan underretning om undersøkelse etter jernbaneundersøkelsesloven § 16 skal gjennomføres. Berørte nevnt i jernbaneundersøkelsesloven § 16 skal gjøres kjent med sine rettigheter og at de kan anmode om å få utkast til rapport til uttalelse i henhold til jernbaneundersøkelsesloven § 20.

§ 10.Varsling til tilsynsmyndigheten

Undersøkelsesmyndigheten varsler tilsynsmyndigheten når den igangsetter undersøkelse av jernbaneulykker eller alvorlige jernbanehendelser.

§ 11.Underretning til Det europeiske jernbanebyrået (ERA)

Innen en uke etter at det er truffet beslutning om å innlede en undersøkelse, skal undersøkelsesmyndigheten underrette Det europeiske jernbanebyrået (ERA) om dette. Underretningen skal angi dag, tidspunkt og sted for jernbaneulykken eller jernbanehendelsen samt dens art og konsekvenser med hensyn til drepte, skadede og materielle skader.

Kapittel IV. Rapporter

§ 12.Undersøkelsesrapport

Når undersøkelsesmyndigheten har undersøkt en jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse, skal den utarbeide en rapport som redegjør for hendelsesforløpet og inneholder undersøkelsesmyndighetens uttalelse om årsaksforholdene. Rapporten skal opplyse om formålet med undersøkelsen, jf. § 5, og inneholde så langt det er formålstjenelig sikkerhetstilrådinger i henhold til jernbaneundersøkelsesloven § 19 første ledd.

Rapporten skal ha en hensiktsmessig form i forhold til jernbaneulykken eller jernbanehendelsens art og alvorlighetsgrad, og for betydningen av resultatene av undersøkelsen. Rapportens struktur skal i størst mulig grad følge opplegget i vedlegg 1 til denne forskriften.

Rapporten skal ikke inneholde referanser til enkeltpersoners navn eller adresse.

§ 13.Sikkerhetstilrådinger

En sikkerhetstilrådning utarbeidet av undersøkelsesmyndigheten skal ikke i noe tilfelle utgjøre en formodning om skyld eller ansvar for en jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse.

Sikkerhetstilrådinger skal rettes til tilsynsmyndigheten og, dersom det er nødvendig på grunn av tilrådingens art, til andre organer eller myndigheter i Norge eller til andre EØS-stater.

§ 14.Behandling av utkast til undersøkelsesrapport som er unntatt fra offentlighet

Før undersøkelsesmyndigheten sluttbehandler rapporten, skal et utkast til rapport forelegges for de berørte nevnt i jernbaneundersøkelsesloven § 16 første ledd med en rimelig frist til å gi uttalelse, med mindre særlige forhold tilsier at dette ikke gjøres. Videre skal tilsynsmyndigheten forelegges utkastet til rapport, med rimelig frist til å uttale seg. Retten etter første punktum gjelder bare de delene av utkastet til rapport som vedkommende på grunn av sin tilknytning til saken eller undersøkelsen har særlige forutsetninger for å uttale seg om.

Undersøkelsesmyndighetens utkast til rapport er ikke offentlig, jf. jernbaneundersøkelsesloven § 21.

§ 15.Offentliggjøring av rapport

Undersøkelsesmyndigheten skal offentliggjøre den endelige rapporten så raskt som mulig og vanligvis ikke senere enn 12 måneder etter at jernbaneulykken eller den alvorlige jernbanehendelsen fant sted. Rapporten, med eventuelle sikkerhetstilrådinger, skal oversendes berørte parter, herunder berørte parter og organer i andre EØS-stater.

Dersom rapporten ikke er ferdig innen 12 måneder, skal undersøkelsesmyndigheten avgi en foreløpig rapport som angir utviklingen av undersøkelsen og de sikkerhetsspørsmål som er aktuelle i forbindelse med saken. Undersøkelsesmyndigheten avgjør selv i hvilken form den ønsker å avgi en slik foreløpig rapport, og hvordan den skal publiseres.

§ 16.Oppfølging av rapporter og sikkerhetstilrådinger

Undersøkelsesmyndigheten sender rapportene til departementet, som treffer de nødvendige tiltak for å sikre at det tas behørig hensyn til sikkerhetstilrådingene.

Tilsynsmyndigheten skal vurdere rapportene med tanke på å identifisere og iverksette tiltak som kan bedre jernbanesikkerheten. Tilsynsmyndigheten kan gi pålegg om oppfølging av sikkerhetstilrådingene til den som driver jernbanevirksomhet etter jernbaneloven.

Tilsynsmyndigheten og andre myndigheter eller organer eller eventuelt andre EØS-stater som sikkerhetstilrådingene er rettet til, skal minst to ganger i året gi tilbakemelding til undersøkelsesmyndigheten om vedtatte og planlagte tiltak som følge av tilrådingene. Departementet kan gi tilsynsmyndigheten i oppgave å koordinere slike tilbakemeldinger. Tilbakemeldingene sendes via departementet som sender disse til undersøkelsesmyndigheten.

§ 17.Årlige rapporter

Undersøkelsesmyndighetene skal hvert år innen 30. september offentliggjøre en rapport som redegjør for de undersøkelser som er gjennomført året før, inkludert sikkerhetstilrådinger og tiltak som er truffet i samsvar med tidligere sikkerhetstilrådinger.

§ 18.Oversendelse av rapporter til ERA

Undersøkelsesmyndigheten skal sende ERA en kopi av den endelige rapporten nevnt i § 15 og av den årlige rapporten nevnt i § 17.

Kapittel V. Administrative bestemmelser

§ 19.Gjennomføring av undersøkelser i EØS-området - bistand mv.

Dersom det ikke er mulig å fastslå hvilken EØS-stat en jernbaneulykke eller en alvorlig jernbanehendelse er oppstått i, eller dersom den inntraff på eller nær grensen mellom Norge og Sverige, avgjør de aktuelle undersøkelsesmyndigheter sammen hvem av dem som skal gjennomføre undersøkelsen, eller de kan beslutte å gjennomføre den i fellesskap. I det første tilfellet skal den andre undersøkelsesmyndigheten få mulighet til å delta i undersøkelsen og få tilgang til alle resultatene av denne.

Når et jernbaneforetak som er etablert og lisensiert i en annen EØS-stat er involvert i en jernbaneulykke eller alvorlig jernbanehendelse i Norge, skal undersøkelsesmyndigheten fra den aktuelle EØS-staten inviteres til å delta i undersøkelsen.

Undersøkelsesmyndigheten kan gjennomføre undersøkelser i samarbeid med tilsvarende myndigheter i andre EØS-stater, også i andre tilfeller enn de som er nevnt i første og annet ledd.

Når undersøkelsesmyndigheten er ansvarlig for undersøkelsen, skal den sørge for at de nødvendige midler stilles til rådighet, herunder den driftsmessige og tekniske sakkunnskap som er nødvendig for gjennomføringen av undersøkelsen.

§ 20.Bruk av eksperter og annen fagkunnskap

Undersøkelsesmyndigheten kan i forbindelse med undersøkelser anmode om opplysninger og bistand fra andre offentlige myndigheter, samt benytte nødvendig sakkyndig bistand i forbindelse med utredningen av den enkelte sak.

Undersøkelsesmyndigheten kan også anmode undersøkelsesmyndigheter fra andre EØS-stater eller ERA om bistand med fagkunnskap eller med gjennomføringen av tekniske undersøkelser, analyser og vurderinger.

§ 21.Utveksling av fagkunnskap mv.

Undersøkelsesmyndigheten skal aktivt utveksle synspunkter og erfaringer med tilsvarende undersøkelsesmyndigheter i andre EØS-stater med henblikk på å utarbeide felles undersøkelsesmetoder og felles prinsipper for oppfølging av sikkerhetstilrådinger og med henblikk på å tilpasse seg den tekniske og vitenskapelige utviklingen.

§ 22.Saksbehandlingsregler

Forvaltningslovens regler, herunder habilitetsreglene i kapittel II, gjelder for undersøkelsesmyndighetens virksomhet, i den grad det ikke er gjort unntak i jernbaneundersøkelsesloven.

Kapittel VI. Avsluttende bestemmelser

§ 23.Andre oppgaver

Departementet kan etter samråd med undersøkelsesmyndigheten, gi undersøkelsesmyndigheten spesielle oppgaver som har jernbanesikkerhetsmessig målsetting.

§ 24.Ikrafttredelse mv.

Denne forskriften trer i kraft 30. april 2006. Fra samme tidspunkt oppheves forskrift 29. januar 2002 nr. 122 om offentlige undersøkelser av jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser.

Vedlegg 1. Hovedinnholdet i undersøkelsesrapporter om jernbaneulykker og alvorlige jernbanehendelser 

1.Oppsummering

Oppsummeringen skal inneholde en kort beskrivelse av ulykken eller hendelsen, tid og sted og konsekvensene av denne. Det skal opplyses om direkte årsaker og om medvirkende faktorer og underliggende årsaker som er fastslått gjennom undersøkelsen. Hovedtilrådingene skal gjentas, og det skal opplyses om hvem disse er rettet til. 

2.Direkte fakta om ulykken eller hendelsen
1.Ulykken eller hendelsen:
-dato, nøyaktig tid og sted for ulykken eller hendelsen,
-beskrivelse av omstendighetene og ulykkesstedet, herunder arbeidet til redningstjenester og beredskapstjenester,
-beslutningen om å innlede en undersøkelse, sammensetning av undersøkelsesgruppen og gjennomføring av undersøkelsen.
2.Bakgrunnen for ulykken eller hendelsen:
-involvert personale og involverte entreprenører samt andre parter og vitner,
-togene og deres sammensetning, herunder registreringsnummer på deler av rullende materiell som er involvert,
-beskrivelse av infrastrukturen og systemet for signalgiving - sportyper, sporskiftere, tilkoplere, signaler, driftssikring,
-kommunikasjonsmidler,
-arbeider utført på eller i nærheten av ulykkesstedet,
-den utløsende faktor for jernbaneberedskapsplanen og planens hendelsesforløp,
-den utløsende faktor for de offentlige redningstjenesters, politiets og helsevesenets beredskapsplaner og planenes hendelsesforløp.
3.Drepte, skadede og materielle skader:
-passasjerer og tredjemenn, personale, herunder entreprenører,
-cargo, reisegods og annen eiendom,
-rullende materiell, infrastruktur og miljøet.
4.Eksterne omstendigheter:
-værforhold og geografiske opplysninger. 
3.Referater fra undersøkelser og avhør
1.Oppsummering av vitneutsagn (med beskyttelse av personenes identitet):
-jernbanepersonale, herunder entreprenører,
-andre vitner.
2.Sikkerhetsstyringssystemet:
-rammeorganisasjonen og hvordan ordre gis og utføres,
-krav til personalet og hvordan oppfyllelsen av disse sikres,
-rutiner for internkontroll og internrevisjon og resultatene av disse,
-grensesnitt mellom forskjellige aktører i infrastrukturen.
3.Regler og forskrifter:
-gjeldende regler og forskrifter i EØS og på nasjonalt plan,
-andre regler, f.eks. driftsregler, lokale instrukser, personalkrav, vedlikeholdskrav og gjeldende standarder.
4.Virkemåten til rullende materiell og tekniske anlegg:
-systemet for signalgiving og styring, herunder registreringer fra ferdskrivere,
-infrastruktur,
-kommunikasjonsutstyr,
-rullende materiell, herunder registreringer fra ferdskrivere.
5.Dokumentasjon for driftssystemet:
-tiltak truffet av personalet med hensyn til trafikkstyring og signalgiving,
-utveksling av talemeldinger i forbindelse med ulykken eller hendelsen, herunder dokumentasjon fra opptak,
-tiltak truffet for å beskytte og verne ulykkesstedet.
6.Grensesnittet mellom menneske, maskin og organisasjon:
-faktisk arbeidstid hos involvert personale,
-medisinske og personlige forhold av betydning for ulykken eller hendelsen, herunder fysisk eller psykisk stress,
-utformingen av utstyr av betydning for grensesnittet mellom menneske og maskin.
7.Tidligere ulykker og hendelser av tilsvarende art. 
4.Analyser og konklusjoner
1.Avsluttende redegjørelse for hendelsesforløpet:
-utarbeidelse av konklusjoner om ulykken eller hendelsen på grunnlag av de fakta som er fastslått i punkt 3.
2.Drøftelse:
-analyse av de fakta som er fastslått i punkt 3, med henblikk på å trekke konklusjoner om årsakene til ulykken eller hendelsen og redningstjenestens innsats.
3.Konklusjoner:
-direkte og umiddelbare årsaker til ulykken eller hendelsen, herunder medvirkende faktorer som har sammenheng med tiltak truffet av involverte personer eller tilstanden til rullende materiell eller tekniske anlegg,
-underliggende årsaker som har sammenheng med kvalifikasjoner, framgangsmåter og vedlikehold,
-grunnleggende årsaker som har sammenheng med vilkår i rammeregler og gjennomføringen av sikkerhetsstyringssystemet.
4.Tilleggsmerknader:
-feil og mangler som er avdekket under undersøkelsen, men som ikke har relevans for konklusjonene eller årsakene.
5.Tiltak som er truffet:
-oppsummering av tiltak som allerede er truffet eller vedtatt som følge av ulykken eller hendelsen.
6.Tilrådinger