Forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land

DatoFOR-2010-11-22-1466
DepartementHelse- og omsorgsdepartementet
PublisertI 2010 hefte 12
Ikrafttredelse01.01.2011
Sist endretFOR-2016-05-03-464
EndrerFOR-2008-10-31-1166, FOR-1997-04-18-334, FOR-2002-12-19-1789
Gjelder forNorge
HjemmelLOV-1997-02-28-19-§5-3, LOV-1997-02-28-19-§5-22, LOV-1997-02-28-19-§5-24a, LOV-1997-02-28-19-§21-12, LOV-2011-06-24-30-§11-1, LOV-1983-06-03-54-§5-1, LOV-1999-07-02-61-§5-2, LOV-1999-07-02-63-§2-6, LOV-2001-06-15-53-§7, FOR-2008-10-31-1166-§11
Kunngjort23.11.2010   kl. 14.15
Rettet07.06.2013 (§ 7 første ledd)
KorttittelForskrift om stønad til helsetjenester i EØS

Hjemmel: Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 22. november 2010 med hjemmel i lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) § 5-3, § 5-22, § 5-24a og § 21-12, lov 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 11-1 sjette ledd, lov 3. juni 1983 nr. 54 om tannhelsetjenesten § 5-1, lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 5-2, lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 2-6 og lov 15. juni 2001 nr. 53 om erstatning ved pasientskader mv. (pasientskadeloven) § 7, jf. forskrift 31. oktober 2008 nr. 1166 om pasientskadelovens virkeområde og om tilskuddsplikt for den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten § 11.
EØS-henvisninger: EØS-avtalen artikkel 36. EØS-avtalen vedlegg X nr. 2 (direktiv 2011/24/EU).
Endringer: Endret ved forskrifter 16 des 2011 nr. 1396, 19 des 2012 nr. 1352, 17 jan 2013 nr. 61, 17 des 2014 nr. 1712, 29 okt 2015 nr. 1232, 3 mai 2016 nr. 464.
Rettelser: 07.06.2013 (§ 7 første ledd)

§ 1.Generelt virkeområde

Forskriften gjelder stønad til dekning av utgifter til helsehjelp mottatt i et annet land innenfor Det europeiske økonomiske samarbeidsområde (EØS), heretter kalt EØS-land.

Ved bruk av telemedisin anses helsehjelpen mottatt i landet der tjenesteyteren er etablert.

0Endret ved forskrift 17 des 2014 nr. 1712 (i kraft 1 mars 2015).
§ 2.Hovedvilkår

Stønad ytes bare for helsehjelp som medlemmet ville fått stønad eller bidrag til etter folketrygdloven eller fått bekostet i den offentlige helse- og omsorgstjenesten dersom den aktuelle helsehjelpen var mottatt i Norge.

Med mindre det er gjort unntak eller tilpasninger i forskriften her gjelder de samme vilkår som for tilsvarende helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge.

0Endret ved forskrift 17 jan 2013 nr. 61.
§ 3.Hvilke typer helsehjelp det ytes stønad til

Stønad ytes til dekning av utgifter ved helsehjelp som tilsvarer helsetjenester som

a)det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-4 til § 5-12, § 5-14 og § 5-25
b)det gis bidrag til etter folketrygdloven § 5-22, begrenset til bidragsformålene hormonelle prevensjonsmidler og legemidler i forbindelse med infertilitetsbehandling
c)gis helt eller delvis vederlagsfritt etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til d, jf. § 2-2
d)ytes helt eller delvis vederlagsfritt etter spesialisthelsetjenesteloven.

Stønad ytes ikke for substitusjonsbehandling for opioidavhengighet. Dette gjelder selv om medlemmet får legemiddelassistert rehabilitering i Norge.

0Endret ved forskrift 17 des 2014 nr. 1712 (i kraft 1 mars 2015).
§ 4.Personkrets

Retten til stønad gjelder pliktig medlem av folketrygden som er norsk statsborger eller statsborger i et annet EØS-land, og andre som omfattes av Norges ansvar for utstedelse av forhåndsgodkjenning til helsehjelp i utlandet etter de trygdeforordninger som til enhver tid gjelder for Norge gjennom EØS-avtalen.

For den som er bosatt i et annet EØS-land og har rett til helsehjelp i bostedslandet på Norges bekostning i henhold til trygdeforordningene, gjelder retten til stønad etter forskriften her ikke helsehjelp mottatt i bostedslandet.

Rett til stønad for tjenester som nevnt i forskriften § 3 første ledd bokstav c, gjelder bare personer som oppfyller de kriterier som er nevnt i tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til d.

§ 5.Henvisning, resept og rekvisisjon

Når henvisning fra helsepersonell er et vilkår for rett til stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i Norge eller rett til å motta helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge, gjelder vilkåret tilsvarende for stønad til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land.

Henvisning skal være gitt av helsepersonell som praktiserer i Norge. Vilkåret kan likevel oppfylles ved henvisning fra tilsvarende helsepersonell i et annet EØS-land i tilfeller der behovet for helsehjelpen oppsto etter avreise fra Norge. Dersom helsehjelpen i slike tilfeller er mottatt i et land som ikke har henvisningsordning for den aktuelle typen helsehjelp, kan det godtas annen dokumentasjon for at allmennlege er konsultert på forhånd og har funnet behov for helsehjelpen. Tilsvarende gjelder konsultasjon hos annet helsepersonell som i Norge kan henvise til den aktuelle typen helsehjelp.

Vilkåret om henvisning kan i særskilte tilfelle frafalles helt dersom behovet for helsehjelpen oppsto under oppholdet i utlandet og det etter omstendighetene ville være urimelig å kreve at vilkårene i annet ledd er oppfylt.

Vilkår om resept utstedt av lege eller annet helsepersonell kan oppfylles også ved resept utstedt av tilsvarende helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. For legemidler som finansieres av de regionale helseforetakene gjelder likevel annet ledd første og annet punktum tilsvarende.

Vilkår om rekvisisjon utstedt av lege eller annet helsepersonell kan oppfylles også ved rekvisisjon utstedt av tilsvarende helsepersonell som praktiserer i et annet EØS-land. Rekvisisjon til prøver og undersøkelser ved medisinske laboratorier og radiologiske undersøkelser og behandling, skal likevel være utstedt av helsepersonell som praktiserer i Norge med mindre prøven, undersøkelsen eller behandlingen er nødvendig i forbindelse med annen helsehjelp som mottas i et annet EØS-land.

§ 6.Autorisasjon og andre krav til tjenesteyteren

Helsehjelpen må være utført av helsepersonell med offentlig autorisasjon i det aktuelle yrket som er gyldig i det landet der helsehjelpen er mottatt.

Når spesialistgodkjenning er et vilkår for rett til stønad eller helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge, må helsehjelpen være utført av helsepersonell med tilsvarende spesialistgodkjenning som er gyldig i det landet der helsehjelpen er mottatt. Det samme gjelder andre særlige kompetansekrav. Det kan gjøres unntak fra dette vilkåret dersom den aktuelle spesialiteten eller tilsvarende formalkompetanse ikke eksisterer i landet der helsehjelpen er mottatt. Det er et vilkår at det i stedet dokumenteres at tjenesteyteren faktisk har tilsvarende realkompetanse eller annen legespesialisering som det er nærliggende å sammenligne med den spesialiteten som kreves i Norge.

Helsepersonellet må ha adgang til å praktisere lovlig i det landet der helsehjelpen er mottatt.

Det er ikke et vilkår at helsehjelpen er utført av helsepersonell som er tilknyttet den offentlige helsetjenesten, selv om dette er et vilkår for tilsvarende helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge.

§ 7.Beregning av stønad

For helsehjelp som tilsvarer helsetjenester som det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-6, § 5-6a, § 5-9, § 5-10 og § 5-10a, ytes stønad med inntil samme beløp som stønad ytes med for tilsvarende helsehjelp i Norge.

For helsehjelp som tilsvarer helsetjenester som det gis stønad til etter folketrygdloven § 5-4, § 5-5, § 5-7, § 5-8 og § 5-12, og spesialisthelsetjenester som nevnt i forskriften § 3 første ledd bokstav d, utgjør stønaden de faktiske utgifter med mindre beløpet overstiger de antatte kostnadene det offentlige ville blitt belastet dersom helsehjelpen var mottatt i Norge. Stønaden begrenses i så fall til et beløp tilsvarende de antatte kostnadene det offentlige ville blitt belastet dersom helsehjelpen var mottatt i Norge.

For helsehjelp som tilsvarer tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav a til d, ytes stønad med inntil samme beløp som fastsatt takst i Norge. Ved behandlingsformer hvor det ikke er fastsatt takst, beregnes stønad på tilsvarende måte som etter annet ledd.

Stønad for legemidler som det i Norge ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-14 og § 5-25, ytes med et beløp inntil den fastsatte refusjonsprisen eller den maksimalprisen som er fastsatt i medhold av legemiddelforskriften, dersom det ikke er fastsatt refusjonspris. Dersom det er fastsatt trinnpris for et legemiddel, begrenses stønaden til denne prisen, jf. blåreseptforskriften § 8 tredje ledd. Stønad for legemidler som det i Norge ytes bidrag til etter folketrygdloven § 5-22, beregnes etter samme regler som når legemidlet er kjøpt i Norge, med en begrensning ut fra legemidlets maksimalpris eller trinnpris i Norge.

Stønad for spesielt medisinsk utstyr mm. som det i Norge ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-14, ytes med et beløp inntil det fastsatte maksimumsbeløpet. For medisinsk utstyr og forbruksmateriell som det i Norge ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-25, utgjør stønaden de faktiske utgifter med mindre beløpet overstiger de antatte kostnadene det offentlige ville blitt belastet dersom varen var kjøpt i Norge. Stønaden begrenses i så fall til et beløp tilsvarende de antatte samlede kostnadene det offentlige ville blitt belastet dersom varen var kjøpt i Norge.

Stønaden beregnes ut fra de satser og den valutakurs som gjaldt da helsehjelpen ble mottatt.

Stønaden skal ikke overstige medlemmets faktiske utgift ved helsehjelpen.

Egenandeler beregnes etter reglene i § 8 i forskriften her.

Et medlem som oppfyller vilkårene for dekning av utgifter til helsetjenester etter trygdeforordningene, skal få dekket utgiftene i samsvar med bestemmelsene i trygdeforordningene, med mindre medlemmet vil få dekket en større andel av utgiftene etter forskriften her.

0Endret ved forskrifter 19 des 2012 nr. 1352 (i kraft 1 jan 2013), 3 mai 2016 nr. 464.
§ 8.Egenandel

Stønad ytes ikke for den del av medlemmets faktiske utgift som tilsvarer den offentlig fastsatte egenandel medlemmet ville betalt dersom helsehjelpen var mottatt i Norge.

Den prosentvise egenandelen for varer som det i Norge ytes stønad til etter folketrygdloven § 5-14, beregnes av medlemmets faktiske utgift. Dette gjelder bare faktisk utgift opp til fastsatt trinnpris, refusjonspris, maksimalpris eller maksimumsbeløp som nevnt i § 7 fjerde og femte ledd.

For tannbehandling etter tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd bokstav d betales egenandel med 25 prosent av faktisk utgift opp til den fastsatte takst for tilsvarende behandling i Norge.

Når det gjøres fradrag for offentlig fastsatt egenandel, kan egenandelen medregnes under egenandelstaket for den aktuelle helsetjenesten dersom egenandel for tilsvarende helsehjelp i Norge inngår i beregningsgrunnlaget etter folketrygdloven § 5-3.

Dersom den faktiske utgiften ved helsehjelpen overstiger summen av stønad og egenandel, må medlemmet selv dekke det overskytende beløpet fullt ut. Det overskytende beløpet kan heller ikke medregnes under egenandelstaket.

§ 9.Reise- og oppholdsutgifter

Reise- og oppholdsutgifter for medlemmet og utgifter til nødvendig ledsager i forbindelse med stønadsberettiget helsehjelp dekkes etter reglene i og i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6.

Dekning av utgifter gis for reise til det stedet der helsehjelpen ble mottatt dersom dette var det nærmeste stedet der helsehjelpen kunne gis. Ellers gis dekning av utgifter som ved reise til det nærmeste stedet i Norge der helsehjelpen kunne gis, i samsvar med reglene i og i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6.

Særskilte regler om dekning av utgifter ved fritt behandlingsvalg kommer ikke til anvendelse.

Reiseutgifter knyttet til tannhelsetjenester som er stønadsberettiget etter § 3 første ledd bokstav c i forskriften her, dekkes etter reglene i og i medhold av tannhelsetjenesteloven § 5-1 tredje ledd.

Reise- og oppholdsutgifter dekkes bare for reise med utgangspunkt i Norge.

0Endret ved forskrifter 17 jan 2013 nr. 61, 29 okt 2015 nr. 1232 (i kraft 1 nov 2015).
§ 9a.Forhåndstilsagn

En pasient som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd, jf. § 2-2, kan søke forhåndstilsagn fra HELFO om:

1.pasienten har krav på stønad til utgifter for slik helsehjelp som pasienten vurderer å motta i et annet EØS-land, og
2.den høyeste stønad som vil ytes for denne helsehjelpen.

Forhåndstilsagn etter første ledd gir pasienten rett til stønad til faktiske utgifter til slik helsehjelp som forhåndstilsagnet omfatter og med inntil det beløp som er angitt i forhåndstilsagnet.

0Tilføyd ved forskrift 17 des 2014 nr. 1712 (i kraft 1 mars 2015).
§ 10.Saksbehandlingsregler, fremsetting av krav og klage

Krav om stønad settes frem etter at helsehjelpen er mottatt og betalt. Frist for å fremsette krav beregnes etter reglene i folketrygdloven § 22-13.

Søknad om forhåndstilsagn og krav om stønad settes frem for Helseøkonomiforvaltningen (HELFO). Vedtak kan påklages etter reglene i folketrygdloven § 21-12. Klage settes fram for den instans som fattet vedtaket. Klagefristen er seks uker. Klageinstansen er Helsedirektoratet. Et vedtak kan bare ankes inn for Trygderetten dersom det gjelder helsehjelp som nevnt i § 3 første ledd bokstav a i forskriften her, jf. forskrift 15. april 1997 nr. 324 om unntak fra anke til Trygderetten.

Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter behandles etter reglene i § 13 i forskriften her.

0Endret ved forskrift 17 des 2014 nr. 1712 (i kraft 1 mars 2015).
§ 11.Dokumentasjon, skjema og oversettelse

Kravet fremsettes på fastsatt skjema.

Krav som gjelder tannbehandling skal vedlegges et særskilt skjema utfylt og undertegnet av tjenesteyteren.

Kravet må inneholde de opplysninger som er nødvendig for å ta stilling til om helsehjelpen berettiger til stønad. Nødvendig dokumentasjon for at vilkårene er oppfylt, må vedlegges.

Utgiftene må dokumenteres med original og spesifisert faktura fra tjenesteyteren og original kvittering eller annen dokumentasjon for betaling.

Medlemmet må selv bekoste og vedlegge oversettelse av nødvendig dokumentasjon i tilfeller hvor dokumentasjonen ikke foreligger på norsk, dansk, svensk eller engelsk. Oversettelsen skal som hovedregel være utført av statsautorisert translatør. Kravet om oversettelse kan frafalles i tilfeller hvor det ikke er behov for oversettelse.

HELFO kan om nødvendig be medlemmet fremskaffe ytterligere informasjon eller dokumentasjon. HELFO kan også innhente mer informasjon.

§ 12.Utbetaling av stønad og refusjonsoppgjør

Stønaden utbetales av HELFO til medlemmet.

HELFO foretar oppgjør med kommuner, fylkeskommuner og regionale helseforetak for utbetalt stønad til dekning av utgifter til helsehjelp som tilsvarer helsehjelp vedkommende instans har ansvar for å sørge for i Norge.

Den enkelte kommune dekker fullt ut stønad utbetalt til stønadsberettigede som er bosatt i kommunen til dekning av utgifter ved helsehjelp som nevnt i forskriften § 3 første ledd bokstav a for så vidt gjelder tjenester som tilsvarer folketrygdloven § 5-4 (allmennlege), § 5-8 og § 5-12.

Den enkelte fylkeskommune dekker fullt ut utbetalt stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som nevnt i forskriften § 3 første ledd bokstav c til stønadsberettigede som er bosatt i fylkeskommunen.

De regionale helseforetakene dekker fullt ut stønad utbetalt til stønadsberettigede som er bosatt i helseregionen til dekning av utgifter ved helsehjelp som nevnt i forskriften § 3 første ledd bokstav a for så vidt gjelder tjenester som tilsvarer folketrygdloven § 5-4 (legespesialist), § 5-5 og § 5-7, og forskriften § 3 første ledd bokstav d.

Folketrygden dekker stønad utbetalt til stønadsberettigede som ikke er bosatt i Norge, og stønad til dekning av utgifter ved helsehjelp som ikke omfattes av annet til femte ledd i paragrafen her.

§ 13.Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter

Krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter etter forskriften § 9 fremsettes sammen med krav om stønad til dekning av helsehjelpen innen den frist som følger av § 10 i forskriften her.

Kravet fremsettes på særskilt skjema. I kravet må helsehjelpen beskrives slik at det er mulig å fastslå hva som er det nærmeste stedet i Norge der helsehjelpen kunne gis, jf. § 9 annet ledd.

Dersom kravet om stønad til dekning av helsehjelpen avslås, meddeler HELFO pasienten at kravet om dekning av reise- og oppholdsutgifter av denne grunn ikke tas til behandling.

Dersom stønad til helsehjelpen innvilges helt eller delvis, tas krav om dekning av reise- og oppholdsutgifter til behandling. HELFO oversender kravet til rette instans.

Krav som behandles etter reglene i og i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6, sendes Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS. Vedtak kan påklages til Fylkesmannen etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 7. Klagefristen er tre uker. Det regionale helseforetaket i medlemmets bostedsregion dekker reise- og oppholdsutgiftene.

Krav om reiseutgifter knyttet til tannbehandling som i Norge ville blitt gitt i Den offentlige tannhelsetjenesten, sendes fylkeskommunen. Fylkeskommunen behandler kravet og dekker utgiftene. Vedtak kan påklages etter reglene i tannhelsetjenesteloven § 2-3.

0Endret ved forskrifter 16 des 2011 nr. 1396 (i kraft 1 jan 2012), 17 jan 2013 nr. 61.
§ 14.Forholdet til andre regler om stønad til behandling i utlandet mv.

Det ytes ikke stønad etter forskriften her når det offentlige helt eller delvis dekker utgifter til den mottatte helsehjelpen i utlandet etter andre regler. Dette gjelder også når helsehjelpen mottas i henhold til gjensidighetsavtale med annet land om rett til dekning av utgifter til helsetjenester.

Selv om vilkårene for stønad er oppfylt etter både forskriften her og annet regelverk, ytes det bare stønad etter en av ordningene, selv om utgiftene til helsehjelpen ikke dekkes fullt ut etter det regelverket pasienten har valgt å fremsette krav i medhold av.

§ 15.(Opphevet 1 mars 2015 ved forskrift 17 des 2014 nr. 1712.)
§ 16.Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. januar 2011.

§ 17.Overgangsregler for bidrag til fysioterapi i utlandet etter folketrygdloven § 5-22

Bidragsformålet fysioterapi i utlandet etter folketrygdloven § 5-22 opphører fra det tidspunkt forskriften her trer i kraft.

Dersom HELFO før ikrafttredelsen av forskriften her har gitt forhåndstilsagn til bidrag til fysioterapi i utlandet etter folketrygdloven § 5-22, kan fysioterapi i samsvar med forhåndstilsagnet dekkes etter bidragsordningen innen den frist som fremgår av henvisningen, også etter at forskriften har trådt i kraft.

§ 18.Endringer i andre forskrifter 

1. I forskrift 31. oktober 2008 nr. 1166 om pasientskadelovens virkeområde og om tilskuddsplikt for den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helsetjenesten, skal § 3 første ledd bokstav c lyde: - - -

2. I forskrift 18. april 1997 nr. 334 om egenandelstak 1 skal § 2 annet ledd lyde: - - -

3. I forskrift 19. desember 2002 nr. 1789 om egenandelstak 2 skal § 1 tredje ledd lyde: - - -