Forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten

DatoFOR-2015-10-29-1232
DepartementHelse- og omsorgsdepartementet
PublisertI 2015 hefte 12
Ikrafttredelse01.11.2015
Sist endretFOR-2015-12-18-1737 fra 01.01.2016
EndrerFOR-1997-04-18-334, FOR-2000-12-07-1233, FOR-2002-12-20-1625, FOR-2008-07-04-788, FOR-2008-10-31-1166, FOR-2010-11-22-1466, FOR-2012-08-29-842
Gjelder forNorge
HjemmelLOV-1999-07-02-61-§3-3, LOV-1999-07-02-61-§3-3a, LOV-1999-07-02-61-§4-3, LOV-2014-06-20-42-§11
Kunngjort30.10.2015   kl. 16.20
KorttittelForskrift om private virksomheters spesialisthelsetjenester

Hjemmel: Fastsatt av Helse- og omsorgsdepartementet 29. oktober 2015 med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-3 sjuende ledd, § 3-3a andre ledd og § 4-3 andre ledd.
Tilføyd hjemmel: Lov 20. juni 2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) § 11.
Endringer: Endret ved forskrifter 30 okt 2015 nr. 1236, 18 des 2015 nr. 1737.

§ 1.Hva forskriften gjelder

Forskriften gjelder

a)vilkårene for å gi private virksomheter rett til å yte helsehjelp mot betaling fra staten og for å kunne trekke en godkjenning tilbake, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 4-3 første ledd
b)hvilke helsetjenester godkjente virksomheter kan yte og hvilken pris staten skal betale virksomhetene per tjeneste.

Forskriften gjelder ikke

a)de private ideelle sykehusene: Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus, Betanien Hospital Skien, Martina Hansen Hospital, Revmatismesykehuset Lillehammer, Haugesund Sanitetsforeningens Revmatismesykehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Hospitalet Betanien i Bergen, Jæren DPS, Solli sykehus, Olaviken og Bjørkeli Voss
b)privatpraktiserende lege- og psykologspesialister som har driftsavtale med regionalt helseforetak.
§ 2.Krav om godkjenning

Det kreves godkjenning fra HELFO før en privat virksomhet kan tilby og yte helsehjelp etter § 11 mot betaling fra staten.

§ 3.Vilkår for å få godkjenning

En privat virksomhet som ønsker godkjenning etter § 2 skal i søknaden opplyse om

a)hvilke helsetjenester etter § 11 søknaden gjelder
b)virksomheten på søknadstidspunktet er under tilsyn eller liknende for ikke å ha fulgt krav etter helselovgivning
c)organisasjonsnummer til den juridiske personen som eier virksomheten og til virksomheten dersom denne har eget organisasjonsnummer, jf. lov 3. juni 1994 nr. 15 om Enhetsregisteret.

Virksomheten skal forplikte seg til å

a)rapportere data til relevante nasjonale medisinske kvalitetsregistre og datakildene for kvalitetsindikatorene slik dette til enhver tid er presisert av HELFO
b)rapportere aktivitetstall etter norsk pasientregisterforskriften § 2-1 første ledd
c)rapportere data om virksomheten og virksomhetens aktivitet i tråd med de til enhver tid gjeldende krav til rapportering fastsatt av HELFO
d)rapportere forventet ventetid til Helsedirektoratet etter de til en hver tid gjeldende prosedyrer for denne rapporteringen
e)tilfredsstille gjeldende krav til rapportering av pasientdata i spesialisthelsetjenesten
f)inngå samarbeid med HELFO om oppfølging av virksomhetens aktivitet
g)delta i samarbeid og samhandling med helseforetak, kommuner og andre helsetjenesteytere slik at pasientens behov for sammenhengende og koordinerte helsetjenester ivaretas
h)være tilknyttet helsenettet
i)følge de til enhver tid gjeldende prosedyrer og regler for henvisning, inntak og utskrivning slik dette er presisert av HELFO
j)umiddelbart kontakte HELFO dersom fristen for når nødvendig helsehjelp senest skal gis med overveiende sannsynlighet ikke vil bli overholdt for en pasient på venteliste hos virksomheten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2 andre ledd
k)sørge for at pasienter som mottar tjenester etter denne forskriften, ikke utsettes for direkte markedsføring fra virksomheten av andre tjenester som ikke omfattes av godkjenningen
l)utarbeide individuelle planer, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
m)ha systemer for innhenting av pasienters og andre brukeres erfaringer og synspunkter
n)gi pasient- og brukerombudet fri adgang til sine lokaler, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 8-6
o)gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3
p)følge prosedyrer og rutiner for fakturering og oppgjør slik disse til enhver tid er presisert av HELFO.

Virksomheten skal i søknaden dokumentere at den har etablert et internkontrollsystem, jf. forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 5. Virksomheten skal i søknaden også fremlegge dokumentasjon av bemanningen og kompetansen den planlegger med for å levere spesialisthelsetjenesten som det søkes godkjenning for, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. HELFO kan presisere hvordan dokumentasjonen fremlegges.

Virksomheten skal i søknaden fremlegge skatteattest for merverdiavgift og skatteattest for skatt. Attestene skal ikke være eldre enn 6 måneder.

Godkjente virksomheter vil først være valgbare for pasientene når virksomheten har bekreftet overfor HELFO at nødvendige systemer for å oppfylle forpliktelsene etter andre ledd er etablert.

Søknad om godkjenning sendes HELFO.

§ 4.Vedtak om godkjenning

HELFO skal gi godkjenning til virksomheter som oppfyller vilkårene i § 3.

Dersom virksomheten er under tilsyn eller liknende, jf. § 3 første ledd bokstav b, kan HELFO avgjøre at godkjenning ikke skal gis. HELFO kan også avgjøre at godkjenning ikke skal gis dersom virksomheten har restanser tilknyttet skatteinnbetaling og merverdiavgift.

§ 5.Godkjenningens varighet

Godkjenningen gjelder for 5 år.

Det kan søkes om at godkjenningen forlenges med 5 år av gangen.

Departementet kan beslutte at godkjenninger knyttet til å levere tjenester som blir faset ut av ordningen skal opphøre fra et tidligere tidspunkt enn etter 5 år dersom dette er nødvendig av vektige grunner, herunder hensynet til konsekvenser for samlet kapasitet i helsetjenesten, geografisk fordeling av helsetjenester og tilgang til helsepersonell.

En godkjent virksomhet kan si fra seg sin godkjenning. Oppsigelse må skje skriftlig til HELFO.

§ 6.Godkjente virksomheters plikter

Er ikke vilkårene for godkjenningen lenger oppfylt, skal virksomheten straks varsle HELFO om det.

En godkjenning kan ikke avhendes eller på annen måte overføres til et nytt rettssubjekt.

Det kreves ny godkjenning dersom flere virksomheter slås sammen eller en godkjent virksomhet deles opp.

§ 7.Melde- og varslingsplikt

Godkjente virksomheter har meldeplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og varslingsplikt etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a.

§ 8.Kontroll og oppfølging

HELFO følger opp godkjente virksomheter og fører kontroll med at vilkårene i forskriften er oppfylt.

HELFO skal ha fri adgang til godkjente virksomheters lokaler.

§ 9.Innhenting av opplysninger for kontroll

HELFO har rett til å innhente opplysninger som er nødvendig for å kontrollere om vilkårene for utbetaling av oppgjør for en tjeneste er oppfylt eller har vært oppfylt i tilbakelagte perioder. Opplysningene kan innhentes fra ansatte i virksomheten, helsepersonell som har ytet helsehjelp til pasienten og fra pasientens journal. Den som blir pålagt å gi opplysninger, plikter å gjøre dette uten godtgjørelse og uten hinder av taushetsplikt. Innhenting av opplysninger etter bestemmelsen i dette leddet omfatter ikke innhenting av fullstendig pasientjournal.

Dersom forhold ved virksomheten gir grunnlag for å anta at urettmessige utbetalinger til virksomheten har forekommet eller kan forekomme, kan HELFO kreve innsyn i fullstendig pasientjournal.

0Tilføyd ved forskrift 30 okt 2015 nr. 1236 (i kraft 1 nov 2015).
§ 10.Når en godkjenning kan trekkes tilbake

HELFO kan trekke godkjenningen tilbake dersom

a)en godkjent virksomhet bryter vilkår for godkjenningen
b)en tilsynsmyndighet har avgjort at den godkjente virksomheten bryter med krav etter helselovgivningen.

I vedtak om tilbaketrekking av godkjenning kan HELFO bestemme at ny godkjenning ikke kan gis i inntil 3 år dersom virksomheten gjentatte ganger eller i et enkelttilfelle på en alvorlig måte har brutt vilkårene for godkjenning.

§ 11.Tjenester omfattet av ordningen og prisfastsettelsen

Følgende tjenester gir godkjente virksomheter rett til betaling fra staten:

1.Døgnbehandling innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
a)Psykisk helsevern for voksne
TjenesteUnntatt fra dette
Alvorlig angst, alvorlig depresjon og alvorlige traumelidelser

Alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusproblemer (ROP-pasienter).
- pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten.
- Pasienter med lavfrekvente tilstander/ sjeldne tilstander som krever høyspesialisert utredning og behandling. Dette vil bl.a. omfatte nevropsykiatriske tilstander (Epilepsi, Huntingtons sykdom, Parkinsons sykdom, Multippel sklerose, Tourettes syndrom m. flere) hvor psykiatrisk manifestasjon er en del av sykdomsbildet, alvorlige spiseforstyrrelser med livstruende lav vekt og psykisk utviklingshemning med sammensatt alvorlig problematikk.
- Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.
b)Psykisk helsevern for barn og unge 

Målgruppen: barn og unge som har behov for døgnbehandling. Barn og unge med psykiske vansker som har rett til behandling i spesialisthelsetjenesten hvor et poliklinisk behandlingstilbud ikke vil være faglig tilstrekkelig

TjenesteUnntatt fra dette
- Alvorlig depresjon eller bipolar lidelse
- Alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading
- Alvorlig psykoselidelse
- Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
- Spiseforstyrrelser
- Barn under 13 år
- Alvorlig utviklingsforstyrrelser kombinert med alvorlig psykopatologi
- Alvorlige tvangstanker og/eller tvangshandlinger
- Alvorlig spiseforstyrrelse med kritisk lav vekt
- Alvorlig angstlidelser skal primært ha poliklinisk og ambulant behandling
- Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.
c)Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB)
TjenesteUnntatt fra dette
Planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp og behandling av pasienter med rus og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter)- Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten.
- Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.
Ordinær døgnbehandling TSB- Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten.
- Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.
- Brukerstyrte plasser
2.Somatiske tjenester
a)Hjerte og kar
TjenesteDiagnosekodeProsedyre
Hjerteutredning hos spesialist inkludert arbeids-EKGFPFE50 Arbeids-EKG
Hjerteutredning hos spesialist inkludert ultralyd hjerteSXF0HK Fullstendig ekkokardiografi
SXF0LK Transøsofageal ekkokardiografi
SXF0GK Enkel ekkokardiografi
Hjerteutredning hos spesialist inkludert arbeids-EKG og ultralydFPFE50 Arbeids-EKG
SXF0HK Fullstendig ekkokardiografi
SXF0LK Transøsofageal ekkokardiografi
SXF0GK Enkel ekkokardiografi
Hjerteutredning hos spesialist (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-EKG og ultralyd hjerte som er indisert)
Ultralyd halskarSPH0AK Ultralyd av halskar
b)Gynekologi
TjenesteDiagnosekodeProsedyre
Operasjon av genitalt fremfallN81.0 Uretrocele hos kvinne
N81.1 Cystocele
N81.2 Ufullstendig uterovaginalt fremfall
N81.3 Fullstendig uterovaginalt fremfall
N81.4 Uspesifisert uterovaginalt fremfall
N81.5 Vaginalt enterocele
N81.6 Rektocele
N81.8 Annet spesifisert fremfall av kvinnelige kjønnsorganer
LEF 00 Fremre kolporafi
LEF 03 Bakre kolporafi
LEF 10 Kolpoperineoplastikk
LEF 13 Vaginal hysterektomi for prolaps
LEF 16 Fullstendig prolaps-plastikk
LEF 20 Partiell kolpokleise
LEF 23 Total kolpokleise
LEF 40 Vaginal operasjon for enterocele
LEF 41 Laparoskopisk operasjon for enterocele
UrinlekkasjeN39.3 StressinkontinensLEG 10 Vaginal urethrocystopeksi
c)Øye
TjenesteDiagnosekodeProsedyre
Grå stærH25.0 Begynnende aldersbetinget grå stær
H25.1 Kjernestær hos eldre
H25.2 Aldersbetinget grå stær av Morgagni-type
H25.8 Annen spesifisert aldersbetinget grå stær
H25.9 Uspesifisert aldersbetinget grå stær
CJE 10 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i fremre kammer
CJE 15 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i fremre kammer og iridektomi eller iridotomi
CJE 20 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i bakre kammer
CJE 25 Fakoemulsifikasjon med implantasjon av kunstig linse i bakre kammer og iridektomi eller iridotomi
d)Ortopedi
TjenesteDiagnosekodeProsedyre
Hofteartrose behandling med totalproteseM16.0 Primær hofteleddsartrose, bilateral
M16.1 Primær hofteleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon
M16.2 Hofteleddsartrose som følge av dysplasi, bilateral
M16.3 Hofteleddsartrose som følge av dysplasi, uten opplysning om bilateral manifestasjon
M16.4 Posttraumatisk hofteleddsartrose, bilateral
M16.5 Posttraumatisk hofteleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon
M16.6 Annen sekundær hofteleddsartrose, bilateral
M16.7 Annen sekundær hofteleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon
NFB 20 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd uten sement
NFB 30 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd med hybrid teknikk
NFB 40 Implantasjon av primær totalprotese i hofteledd med sement
Kneleddsartrose behandlingM17.0 Primær kneleddsartrose, bilateral
M17.1 Primær kneleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon
M17.2 Posttraumatisk kneleddsartrose, bilateral
M17.3 Posttraumatisk kneleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon
M17.4 Annen sekundær kneleddsartrose, bilateral
M17.5 Annen sekundær kneleddsartrose, uten opplysning om bilateral manifestasjon
NGB 20 Implantasjon av primær totalprotese i kneledd uten sement
NGB 30 Implantasjon av primær totalprotese i kneledd med hybrid teknikk
NGB 40 Implantasjon av primær totalprotese i kneledd med sement
NGB 01 Implantasjon av medial primær delprotese i kneledd uten sement
NGB 02 Implantasjon av lateral primær delprotese i kneledd uten sement
NGB 03 Implantasjon av patellofemoral primær delprotese uten sement
NGB 04 Implantasjon av flere primære delprotesekomponenter i kneledd uten sement
NGB 11 Implantasjon av medial primær delprotese i kneledd med sement
NGB 12 Implantasjon av lateral primær delprotese i kneledd med sement
NGB 13 Implantasjon av patellofemoral primær delprotese med sement
NGB 14 Implantasjon av flere primære delprotesekomponenter i kneledd med sement
Ganglion håndM67.4 GanglionNDM 39 Eksisjon av synovialt ganglion i håndledd eller hånd
NDM 99 Annen operasjon på fascie, ganglion, seneskjede eller bursa i håndledd eller hånd
Ganglion fotM67.4 GanglionNHM 39 Eksisjon av synovialt ganglion i ankel eller fot
NHM 99 Annen operasjon på fascie, ganglion, seneskjede eller bursa i ankel eller fot
Fjerning av metall (ikke i nakke og rygg)Z47.0 Etterbehandling som omfatter fjerning av osteosyntesematerialeNBU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra skulder eller overarm
NCU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra albue eller underarm
NDU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra håndledd eller hånd
NFU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra femur
NGU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra kne eller legg
NHU 49 Fjerning av osteosyntesemateriale fra ankel eller fot
Hallux valgusM20.1 Hallux valgus (ervervet)NHK 17 Reseksjon eller eksisjon av metatars
NHK 18 Reseksjon eller eksisjon av bein i tå
NHK 57 Osteotomi i metatars med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning
NHK 58 Osteotomi i tå med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning
NHG 09 Eksisjonsartroplastikk i annet ledd i fot
NHG 44 Artrodese av første tarsometatarsalledd med intern fiksasjon
NHG 46 Artrodese av første metatarsofalangealledd med intern fiksasjon
NHG 49 Artrodese av annet ledd i fot med intern fiksasjon
HammertåM20.4 Annen hammertå (ervervet)NHK 17 Reseksjon eller eksisjon av metatars
NHK 18 Reseksjon eller eksisjon av bein i tå
NHK 57 Osteotomi i metatars med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning
NHK 58 Osteotomi i tå med aksekorreksjon, rotasjon eller forskyvning
NHG 09 Eksisjonsartroplastikk i annet ledd i fot
Carpal tunnel syndromG56.0 «Carpal tunnel syndrome»ACC 51 Dekompresjon og adheranseløsning av nervus medianus
NDE 11 Endoskopisk deling eller eksisjon av ligament i håndledd eller hånd
NDE 12 Åpen deling eller eksisjon av ligament i håndledd eller hånd
e)Fordøyelsesmedisin
TjenesteDiagnosekodeProsedyre
Mage-tarm undersøkelser GastroskopiJUD 02 Gastroskopi
JUD 05 Gastroskopi med biopsi
Mage-tarm undersøkelser KoloskopiJUF 32 Koloskopi
JUF 35 Koloskopi med biopsi
Mage-tarm undersøkelser SigmoidoskopJUF 42 Fleksibel sigmoidoskopi
JUF 45 Fleksibel sigmoidoskopi med biopsi
Mage-tarm undersøkelser RektoskopiJUG 02 Rektoskopi
JUG 05 Rektoskopi med biopsi
f)Urologi
TjenesteDiagnosekodeProsedyre
Godartet forstørret prostataN40 Benign prostata- obstruksjonKED 22 Transurethral reseksjon av prostata
Trang forhud, voksne >15 årKGH 10 Operasjon for fimose
CystoskopiKUC 02 Cystoskopi
KUC 05 Cystoskopi med biopsi
KUC 12 Retrograd endoskopi av kutan cystoenterostomi
KUC 15 Retrograd endoskopi av kutan cystoenterostomi med biopsi
KUC 22 Urethroneocystoskopi KUC 25 Urethroneocystoskopi med biopsi

Helsedirektoratet fastsetter og kunngjør priser for tjenestene.

Prisen omfatter alle deler av helsehjelpen, herunder undersøkelser, behandling og oppfølging, som for eksempel etterkontroller eller oppfølging av infeksjoner og andre komplikasjoner.

0Endret ved forskrift 18 des 2015 nr. 1737 (i kraft 1 jan 2016).
§ 12.Økonomisk ansvar ved fristbrudd

Så snart virksomheten har akseptert behandlingsansvaret for en pasient ved å sette vedkommende på en venteliste, bærer virksomheten det økonomiske ansvaret for eventuelt fristbrudd knyttet til pasienten. HELFO presiserer prosedyrer og rutiner ved fristbrudd.

§ 13.Klage

Avgjørelser etter forskriften kan påklages til Helsedirektoratet.

§ 14.Ikrafttredelse

Forskriften trer i kraft 1. november 2015.

§ 15.Endring i andre forskrifter

Fra 1. november 2015 gjøres følgende endringer i andre forskrifter:

I

I forskrift 18. april 1997 nr. 334 om egenandelstak 1 gjøres følgende endringer: - - -

II

I forskrift 7. desember 2000 nr. 1233 om ventelisteregistrering gjøres følgende endringer: - - -

III

I forskrift 20. desember 2002 nr. 1625 om Norsk Pasientskadeerstatning og Pasientskadenemnda gjøres følgende endring: - - -

IV

I forskrift 4. juli 2008 nr. 788 om rett til dekning av utgifter ved pasienters reise for undersøkelse eller behandling (syketransportforskriften) gjøres følgende endringer: - - -

V

I forskrift 31. oktober 2008 nr. 1166 om pasientskadelovens virkeområde og om tilskuddsplikt for den som yter helsehjelp utenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten gjøres følgende endring: - - -

VI

I forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land gjøres følgende endring: - - -

VII

I forskrift 29. august 2012 nr. 842 om fastlegeordning i kommunene gjøres følgende endring: - - -